Avances en el diagnóstico y tratamiento de la neuropatía óptica hereditaria de Leber
Se trata de una enfermedad rara que causa pérdida de visión y que afecta a varones jóvenes, en una etapa de la vida crucial. El desarrollo de kits de diagnóstico rápido permitirán un diagnóstico precoz, y por lo tanto inicio de tratamiento lo antes posible
La neuropatía óptica hereditaria de Leber (NOHL), también conocida como atrofia óptica de Leber (LOA), es una enfermedad rara que puede transmir la madre a todos sus hijos y que supone la pérdida de visión central causando una ceguera. Recibe este nombre por el doctor Theodore Leber, que ya la describió, en 1871, cuando percibió un patrón de alteraciones en la visión en jóvenes con antecedentes familiares de ceguera. Esta patología, cuya prevalencia es baja, afecta fundamentalmente a hombres de entre 18 y 35 años. Y pese a que no es frecuente en la población, sí es muy importante dirigir esfuerzos hacia la investigación de nuevos fármacos así como métodos de diagnóstico precoz para su correcto tratamiento. Además, también es necesario que la población conozca su existencia, para así poder detectar a tiempo la patología y poner remedio. Entrevistamos al Dr. Bernardo F. Sánchez Dalmau, oftalmólogo de la Unidad de Neurooftalmología en el Institut Clínic d'Oftalmología (ICOF), para que nos ayude a comprender mejor esta enfermedad rara ocular y poder reconocer los síntomas en caso de sufrirla.
En España, la prevalencia exacta se desconoce, pero extrapolando de datos de estudios genéticos y teniendo en cuenta los datos de países de nuestro entorno, estaríamos en una incidencia aproximada de 1 caso cada 80-100.000 habitantes. Por lo tanto, estamos hablando de una enfermedad que entra en la categoría de enfermedades raras.
¿Se conoce la causa?
La enfermedad está causada por una afectación de las células ganglionares de la retina. Estas células precisan de un aporte energético elevado. El trastorno genético de la neuropatía hereditaria de Leber genera una alteración en el metabolismo de las mitocondrias, responsables de la generación de esta energía. Las células ganglionares de la retina se afectan y dejan de funcionar. Esto es lo que provoca la pérdida de visión.
Afecta principalmente a varones jóvenes. Suele debutar entre la segunda y tercera década. Aunque hay descritos casos que debutan a cualquier edad.
¿Cuáles son las mutaciones implicadas en esta enfermedad?
La neuropatía óptica de Leber es una enfermedad hereditaria. Se produce por una alteración en el ADN mitocondrial.
Tiene la peculiaridad de que se transmite vía materna. El 95 % del DNA mitocondrial se transmite a los descendientes por vía materna. De tal manera que los varones afectos no lo transmiten a sus descendientes.
Las mutaciones en el DNA mitocondrial producen una alteración en la generación de energía por la fosforilación oxidativa. Existen 3 mutaciones principales, la 11778 (50%), 3460 (25 %) 14484 (10%), Existe otro 10 % que son mutaciones menos frecuentes.
Las personas que son portadoras, ¿van a desarrollar la enfermedad?
Aproximadamente el 50 % de los varones portadores manifestarán la enfermedad y sólo el 10 % de las mujeres portadoras.
Los factores de riesgo importantes a tener en cuenta en portadores son los tóxicos mitocondriales, entre los que destaca el tabaco. También pueden serlo fármacos como el etambutol, linezolid o antiretrovirales. Todos estos tóxicos, junto con una larga lista de otros fármacos, deben ser evitados por los portadores, ya que incrementan la posibilidad de presentar la enfermedad.
¿Por qué es más frecuente que los hombres portadores desarrollen la enfermedad?
Hay diversas teorías al respecto. Inicialmente, se pensó que era porque los varones estaban más expuestos a tóxicos mitocondriales como el tabaco. Actualmente, se cree que, además, hay un cierto factor protector de los estrógenos. En cualquier caso, se sigue investigando al respecto.
Aconsejo realizar estudio genético en hermanos de pacientes afectos y en otros familiares por vía materna. Respecto al consejo genético, si el afecto es varón, no lo transmitirá a sus descendientes. Si el paciente afecto es mujer o si es portadora, sí que aconsejaría conejo genético.
Es importante, además, tener identificados a estos pacientes, bien por estudio o bien por las revisione. La no identificación de los pacientes con NOHL, especialmente en lo que se conoce como “fase precoz” y que estaría por debajo del año de evolución, supone que estos no estén filiados y no tengan acceso a las terapias disponibles actualmente; las cuales, pueden modificar la evolución de la enfermedad y permitirles mejorar su agudeza visual, y tener una mejor visión para el desarrollo de su actividad habitual puesto que de no hacerlo en fase precoz supone que estos no estén filiados y no tengan acceso a las terapias disponibles actualmente
¿La visión se pierde de forma súbita o es progresiva?
Suele presentarse de forma relativamente rápida en pocas semanas, en un ojo y se afecta el otro ojo en las semanas siguientes, dando lugar a una pérdida progresiva, profunda, indolora y, generalmente, permanente de la función visual. Un porcentaje menor puede presentarse de forma progresiva y más lenta. Especialmente en las formas infantiles.
Hay que tener en cuenta, además, que por su forma de presentarse y edad, el diagnóstico se confunde habitualmente con el de la neuritis óptica, pero ésta suele tener dolor al movimiento ocular, afectar más a mujeres y se asocia a una enfermedad desmielinizante, de la que suele ser a veces forma de debut. En pacientes en edad pediátrica, dado que a veces los datos de la exploración no son muy valorables, pueden ser diagnosticados de pérdida visual funcional o facticia en fases iniciales de la enfermedad, antes de desarrollar la atrofia del nervio óptico”
¿Cómo se diagnostica?
En primer lugar, mediante la sospecha clínica. Posteriormente, se confirma mediante estudio del ADN mitocondrial, a partir de un análisis de sangre y el estudio en un laboratorio especializado.
El diagnóstico de la NOHL en adultos jóvenes supone un alto impacto psicológico y en la calidad de vida del adolescente o joven y de sus familiares. Y, es que, la enfermedad le sorprenderá en un momento en el que se encontrará realizando sus estudios superiores, tomando decisiones sobre su camino profesional o durante sus primeros años de trayectoria laboral y le obligará a recibir orientación para modificar itinerarios o a abandonar sus sueños o su puesto de trabajo por no ser compatible con la agudeza visual.
Ante la falta de un tratamiento que permita curar la enfermedad, las asociaciones de pacientes como la Asociación de Atrofia del Nervio Óptico de Leber (ASANOL), se centran en abordar aquellas cuestiones que permitan que el paciente y sus familiares gocen de mejor calidad de vida. En este sentido, prestan apoyo para abordar precozmente esta carga psicológica derivada de la enfermedad. Sin embargo, antes de llegar al abordaje psicológico es necesario un diagnóstico certero y temprano de la misma.
Actualmente, existe tratamiento con un fármaco llamado idebenona, que consigue una mejora en un 50 % de los casos si son tratados dentro del primer año de evolución. Es el único aprobado por la Agencia Europea del Medicamento, en la actualidad.
Hay también resultados prometedores con terapia génica, que permite modificar la anomalía responsable, aunque de momento sólo hay resultados iniciales en una de las mutaciones responsables. Dicha terapia génica, de forma resumida, consistiría en introducir el DNA sano en las mitocondrias de las células ganglionares introducido en el ojo con un pinchazo intravitreo usando un adenovirus como vector. Aún no está disponible.
¿Hacia dónde se dirige la investigación?
En varias direcciones. En primer lugar, al mejor conocimiento de la enfermedad, con estudios exhaustivos de evolución clínica, de mutaciones menos frecuentes, de su epidemiología. Por otra parte, en cuanto al tratamiento, al desarrollo de nuevos fármacos y hacia nuevos avances en terapia génica.
¿Se ha visto afectada la investigación debido a la pandemia?
En cuanto a la neuropatía de Leber, lamentablemente, en nuestro país no hay muchas líneas de investigación, dependiendo del desarrollo y avances de otros países. En el nuestro está retrasando la incorporación de las nuevas terapias.
Además de inversión, ¿qué cree que es necesario para que se investigue más en España?
Disponer de una estructura estable, incluso financiera, que permita desarrollar proyectos a largo plazo. Con la política de recortes, se han eliminado muchas de estas estructuras y éstas, precisan años para rehacerse.
Es necesario tener en consideración las precarias condiciones laborales de muchos investigadores. Analizar por qué muchos de ellos tienen que irse fuera del país para desarrollar su actividad.
En cuanto a la parte clínica, facilitar que los clínicos que desean investigar y avanzar puedan disponer de tiempo para ello.
El doctor Bernardo F. Sánchez Dalmau resalta que en los últimos años, ciencia y tecnología han unido sus fuerzas en la búsqueda de soluciones para los pacientes con enfermedades raras tanto para contribuir a lograr un diagnóstico temprano de estas patologías como para optar a nuevas posibilidades clínicas que representan un amplio margen para tratar la enfermedad. El Dr. Bernardo F. Sánchez Dalmau explica que “la universalización del acceso a pruebas genéticas permitiría dar un paso muy grande para el diagnóstico. El desarrollo de kits de diagnóstico rápido permitirán un diagnóstico precoz, y por lo tanto inicio de tratamiento lo antes posible”. También es importante el establecimiento de unidades de referencia nacionales y europeas para enfermedades raras.
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