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Fue a finales de 2018 cuando nos caía como un jarro de agua fría la noticia de que Michael Robinson padecía un melanoma con metástasis. Hoy, lamentablemente, hemos amanecido conociendo que el ex futbolista y comentarista deportivo fallecía alos 61 años a causa de esta enfermedad contra la que ha luchado a lo largo de estos meses sin perder la esperanza, el sentido del humor y el optimismo que le caracterizaban y que hacían de él un personaje entrañable.
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Según datos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), en España se diagnostican al año unos 6.179 casos nuevos al año de melanoma de piel. De hecho, apuntan a que estamos ante uno de los tumores que más está aumentando en incidencia en occidente, debido probablemente a los hábitos de exposición solar y quizá también a una mayor concienciación de la población que consulta más a sus dermatólogos ante la aparición de lesiones en la piel. Los expertos de la SEOM explican que es un tumor cuyo origen está en unas células llamadas melanocitos, encargadas de producir la melanina, que es el pigmento que da color a nuestra piel y que permite protegerla de los rayos ultravioleta. Cuando los daños producidos por esta radiación superan a la capacidad que nuestro propio cuerpo tiene de repararlos, se producen mutaciones en estas células que hacen que pierdan el control de su proliferación (la capacidad de multiplicarse). Si esta proliferación no es detenida por las propias células o si el sistema inmune no es capaz de detectarlas y destruirlas, entonces el melanoma aparece.
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Un caso muy agresivo
Ya cuando el propio ex jugador del Liverpool y del Osasuna anunciaba su dolencia, apuntaba a que era una enfermedad incurable. "La situación ha cambiado mucho a lo largo de los años, lo que nos hace avanzar hacia una situación más optimista, pero lo cierto es que su caso era grave. Antes, era un tumor que solía acabar con la vida de los pacientes en apenas seis meses. Ahora, tenemos supervivencias de año y medio o dos años, e incluso hay algunos pacientes 'curados', largos supervivientes, que hace unos años no existían", nos cuenta la doctora Pilar López Criado, oncóloga responsable de piel y melanoma de MD Anderson Cancer Center, especialista en este tipo de tumores. "Antes, cuando aparecía con metástasis, la evolución era fulminante en muy poco tiempo. Ahora, seguimos teniendo situaciones como la de Michael Robinson, en la que los tratamientos son buenos, pero no consiguen erradicar el tumor, que puede reproducirse y evolucionar mal, pero también tenemos muchos pacientes que siguen vivos con la enfermedad. Se ha aumentado la tasa de supervivencia claramente", nos cuenta.
"Cada vez hacemos diagnóstico más precoz del melanoma. Y por otra porque han surgido nuevos tratamientos, por una parte de inmunoterapia, y por otra de quimioterapia dirigida a melanomas con mutaciones sobre todo en el gen BRAF, que permiten tratar y aumentar la supervivencia a pacientes con metástasis que antes fallecían en pocos meses. Sin embargo estamos lejos de lograr la curación para la mayoría de los pacientes con metástasis. Podemos aumentar la supervivencia en varios años para alrededor del 70% de pacientes con metástasis, pero sólo logramos curaciones a largo plazo en torno al 25% de los pacientes con metástasis, aunque este porcentaje va aumentando poco a poco con la adición de nuevos tratamientos", nos cuenta por su parte el doctor Ángel Pizarro, Jefe de la Unidad de Prevención y Diagnóstico Precoz de Melanoma de Clínica Dermatológica Internacional.
Así aparece la enfermedad
"La mayoría de los melanomas aparecen sobre un lunar previo, o bien aparecen como un lunar nuevo que desde el principio es maligno. Durante un periodo de tiempo variable, generalmente de varios años, el melanoma crece despacio en la piel. A partir de un cierto momento se hace más profundo y sus células ganan capacidad de entrar en los vasos sanguíneos y linfáticos, y entonces el melanoma se extiende por el cuerpo y aparecen las metástasis. Cuando esto ocurre en melanoma se asocia a una elevada mortalidad. En raras ocasiones, y en el caso de Michael Robinson fue así, las metástasis son lo primero que aparecen, con frecuencia en un ganglio linfático. Nuestras defensas inmunológicas fueron capaces de destruir el melanoma inicial, pero no sus metástasis posteriores. El paciente a veces recuerda que en algún punto de su piel tuvo un lunar raro que un buen día desapareció, de forma espontánea", nos cuenta el doctor de Clínica Dermatológica Internacional.
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La importancia del diagnóstico precoz
La doctora López Criado hace referencia a la importancia de un hecho: el melanoma es un tumor que se suele encontrar de forma muy precoz, porque se ha avanzado mucho en las técnicas de diagnóstico y la población está mucho más concienciada sobre la importancia de las revisiones. "La mortalidad no aumenta porque se está diagnosticando mucho melanoma precoz. Normalmente se diagnostica en las consultas de los dermatólogos. En el caso del melanoma metastásico como el que nos ocupa, ha mejorado mucho la supervivencia, pero sigue siendo el grupo que tiene una mortalidad inherente al tumor. Es el tumor de piel más agresivo, el que causa mayor mortalidad. Sigue habiendo un grupo de en torno a un 10% de melanomas que evolucionan mal, pero se sigue trabajando para encontrar avances también en estos casos", nos cuenta la experta.
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Analizar las características patológicas, el primer paso
Preguntamos a la oncóloga de la MD Anderson Cancer Center cuál es el proceso que se tiene que seguir cuando se diagnostica una lesión como el melanoma. "El 75-80% de los melanomas se diagnostican de forma precoz, no llegan al oncólogo, son 'lunares feos'. Pero sigue habiendo un grupo que ya cuando aparecen son metastásicos, o cuando los quitas, tienen riesgo de metastatizar alto, porque son profundos, porque afectan ganglios... esos melanomas tienen mucho riesgo de comportarse de la forma que le ha pasado a Michael Robinson", nos cuenta. "Algunos aparecen ya con otras manifestaciones que indican la metástasis, como pueden ser crisis convulsivas porque ha llegado al cerebro, o bultos en la axila o en la ingle, por ejemplo. Hay que quedarse con que esto no es lo más habitual. Ocurre, pero no es lo más frecuente. Y lo que nos indica es que estamos ante una enfermedad mucho más agresiva. Por eso, es fundamental, por lo tanto, ver las características patológicas de cada caso, hay que quitarlo y analizarlo para decidir cómo actuar", matiza la experta.
"Habitualmente, en la mayoría de los casos, lo diagnostican los dermatólogos en las revisiones a las que un paciente acude porque tiene un lunar feo, que le pica o que cambia de aspecto. Esto cada vez la gente lo identifica más. Se está usando cada vez más la dermatoscopia digital, que es capaz de identificar lesiones pigmentadas sospechosas en las revisiones. Habitualmente se quita la lesión y es el patólogo el que debe informarnos de si es o no un melanoma y sus características. Hay melanomas profundos, a partir de un milímetro, que han de tratarse por un equipo de oncología especializada en piel, que decide ya cómo abordarlos, haciéndoles la biopsia del ganglio centinela, ampliación de márgenes... Y luego hay melanomas pequeñitos, de menos de un milímetro, que también tienen características que suponen riesgo, como ulceración, invasión vascular o linfática, y que al ser sospechosos también hay que estudiarlos de una forma especial", nos cuenta la oncóloga, que añade que en este seguimiento y estudio hay que determinar también si hay o no presencia de metástasis y estamos tan solo ante una lesión de piel.
¿Qué sucede una vez extirpado el melanoma?
"Cuando el melanoma se extirpa y su espesor es inferior a 1 mm, el pronóstico suele ser muy bueno, con supervivencias a largo plazo en el entorno del 95%. E insisto, lo importante es el espesor, no el tamaño. Melanomas de diámetro más grande y espesor más fino tienen mejor pronóstico que melanomas más pequeños en diámetro pero más profundos. Luego, a mayor espesor, peor pronóstico. Y a partir de tan sólo 1 mm de espesor se manifiesta la gran agresividad de este tumor. Por cada milímetro de espesor que gana un melanoma, la mortalidad aumenta un 10%. Curiosamente, alcanzar 1 mm de espesor a veces le cuesta mucho tiempo, lo que facilita el diagnóstico precoz. Pero a partir de ahí las cosas suelen ir más rápido y el pronóstico empeora mucho", añade por su parte el doctor Pizarro.
Si los resultados de anatomía patológica son satisfactorios, se hace vigilancia, mientras que en el caso contrario, se valora si se amplía la cirugía o no. Cada caso se estudia de forma individualizada. Y en el caso de los melanomas menores y sin características agresivas, que son la mayoría, se quita la lesión y se revisa la piel de forma rutinaria. "Incluso en los casos más complicados, en los que hay algún ganglio afectado, hay medidas que se están aplicando que están funcionando. Los más complejos son en los que ya te encuentras la metástasis al inicio. Son escenarios diferentes", nos explica la doctora haciendo hincapié en la complejidad del proceso y en la importancia de ponerse en buenas manos.
La importancia de la prevención frente a este tipo de tumor
"Lo que ha mejorado enormemente en España es el diagnóstico precoz", añade la doctora López Criado, que insiste en una cosa: la causa más habitual del melanoma es la exposición solar en horas centrales del día. "La radiación ultravioleta es tremendamente dañina para la piel. Tomar el sol a las tres de la tarde es peligrosísimo. Y hay pieles especialmente sensibles, como las de los bebés o los fototipos bajos", nos cuenta. El doctor Pizarro de Clínica Dermatologica Internacional también insiste en la importancia de la prevención: "Por una parte haciendo prevención primaria, intentando evitar que te salga. Y el factor de riesgo más relevante y evitable son las quemaduras solares, sobre todo las que se producen durante la infancia, adolescencia y juventud. De ahí la importancia de la protección solar en verano. Por otra parte haciendo prevención secundaria, favoreciendo su diagnóstico precoz. Y en este punto hay que insistir en la importancia de la vigilancia con fotos panorámicas y con dermatoscopia digital de las personas con muchos lunares o lunares atípicos, para detectar con facilidad y precisión los posibles lunares nuevos o inestables problemáticos".
La doctora Pilar López Criado hace una llamada a la esperanza para finalizar. "Hay medidas de prevención que antes no teníamos que funcionan, hay muchos pacientes que salen adelante, incluso en los casos más graves. Hay actualmente estudios en marcha que siguen mostrando avances, por ejemplo uno en curso que afirma que una combinación de pastillas con inmunoterapia vuelve a mejorar los resultados. Se está avanzando indudablemente", nos cuenta.